近日，河北承德县人民政府公布《河北承德县高新技术产业开发区承德城东产业新区污水处理厂“630”一般中毒窒息事故调查报告》，事故造成 2 人死亡， 直接经济损失 240 万元。 2023 年 6 月 30 日 11 点 35 分，承德市政建设集团有限公司两名员工在对位于承德县六沟镇的承德城东产业新区污水处理厂地下管网进行维检作业时，发生中毒窒息事故，造成 2 人死亡， 直接经济损失 240 万元。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调阅资料、询问谈话、现场勘查等方式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，提出了对有关事故责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。 一、事故相关单位及项目概况 （一）事故责任单位概况 1.承德市政建设集团有限公司。成立于 2008 年 10 月 22 日， 法定代表人为郑 X 存，类型为其他有限责任公司，公路工程施工总承包贰级、市政公用 工程施工总承包壹级、消防设施工程专业承包贰级资质。安全生 产许可证证号：（冀）JZ 安许证字﹝2005﹞000348,有效期自 2022 年 9 月 19 日至 2025 年 9 月 18 日。经营范围包括在资质证核定 范围内从事市政公用工程施工，公路工程，房屋建筑工程，水利水电工程，机电工程施工总承包；燃气、热力、给排水管道工程， 消防设施工程，公路路面工程，公路路基工程，公路养护工程等 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 2022 年 3 月 10 日，为了便于施工管理工作，公司内部设立 了 3 个非独立法人单位的施工分公司，其中第二分公司负责承德 城东产业新区污水处理厂项目，二公司主要负责人为佟 X 明。 2.河北承德县高新技术产业开发区。2018 年 2 月 28 日，根据省、市、县有关文件精神，将河北承德县经济开发区与承德六 沟高新技术产业开发区合并，实行“一区两园”，整合后名称为河北承德县高新技术产业开发区，面积为省政府批准原两个开发 区规划面积之和，列入省级高新技术产业开发区序列管理。整合后，高新区下设综合办公室、财政局、投资促进局、规划建设局、 经济发展局等六个部门。 河北承德县高新技术产业开发区规划建设局负责管理承德 城东污水处理厂。 （二）项目概况。 承德城东产业新区污水厂（一期）项目， 建设单位为河北承德县高新技术产业开发区管理委员会，施工单位为承德市政建设集团有限公司，工程地点位于承德县六沟镇工业园区内，工程内容为：新建日处理 0.5 万立方米污水处理厂以 及厂外污水管网主干管道（dn400、dn500、dn1000 三种直径类 型管道），工程于 2023 年 4 月 11 日完成联合竣工验收，并于 2023 年 4 月 20 日取得承德县住房和城乡建设局出具的《建设工 程竣工验收备案表》（编号：2023022）和承德县行政审批局出具的《建设工程竣工联合验收意见书》（承县审批联验﹝2023﹞ 0010 号）。按照合同约定，自工程竣工验收合格之日起计算， 质量保修期为贰年。该起事故发生在保修期维修作业期间。 二、事故发生经过、救援及报告情况 （一）事故发生经过。 承德城东产业新区污水处理厂在试运 行过程中，出现污水进水量小的问题。河北承德县高新技术产业 开发区管委会规划建设局科员曹 X 涛多次联系承德市政建设集 团有限公司派人前来维修。6 月 29 日，承德市政建设集团有限 公司维修人员郭 X 兴，与原承担污水管网施工的施工队负责人刘 X 文联系，让他帮忙找熟悉情况的人跟随自己一同前去进行检修作业，刘 X 文决定派曾经参与管网施工的高 X 跟随郭 X 兴一同前 去。6 月 30 日上午，郭 X 兴带领高 X 在没有通知县高新区的情况下，自行到位于污水处理厂外南部 1.1KM 附近的管道进行检查 维修。至 11 点多，刘 X 文打电话询问情况，却始终无法接通（其中高X的手机可以打通但没人接听、郭X 兴的手机始终无法打通）。刘 X 文怕出问题，电话联系在污水管附近经营棺材铺生意的村民 胡 X 奎，帮忙查看情况并代为寻找两人。胡 X 奎在第一次寻找过 程中发现排污管道有三个管道井盖板打开，但没有发现两人。11 点 33 分，胡 X 奎在第二次返回查看的过程中，发现高 X 坐在井 边，正在与刘 X 文打电话报告郭 X 兴被困在井下的情况。 （二）事故救援情况。 胡 X 奎帮助联系 120 医护、119 救护队进行救援，县消防救援大队 11 点 35 分接到事故报告后，就近调派六沟镇消防救援站 1 部水罐消防车，消防救援人员 6 人前往现场，同时下板城镇南环路站出动一部抢险车、一部指挥车，10 名消防救援人员赶赴现场救援。11 点 40 分，六沟镇消防站首先到达现场派遣 1 名战斗员佩戴好个人防护装备，携带一具空气呼吸器进入井内，为郭 X 兴穿戴好呼吸器，并与后期到达现场的南环路消防站救援人员一同将郭 X 兴救出，移交给 120 急救人员， 转至承德市中心医院紧急抢救，于当日因医治无效死亡。另一名 伤员高 X 于 11 点 45 分左右由六沟镇卫生院救护车转至承德县医院进行检查，7 月 8 日转至市附属医院治疗，最后于 7 月 11 日死亡。 （三）事故报告情况。 刘 X 文在得到郭 X 兴被困在井下的情况于 11 点 35 分向市政集团一级主管陆 X 进行了报告，陆 X 向公 司负责人报告的同时向河北承德县高新区规划建设局曹 X 涛进行了电话报告，河北承德县高新区 12 点 10 分左右告知六沟镇，12 点 40 分左右六沟镇向县政府和县应急管理局进行了电话报告， 县应急局 13 点 10 分向市应急局电话报告。企业在事故上报时漏报 1 名伤员，该名伤员于 7 月 11 日死亡。 三、事故发生原因及性质 （一）直接原因。 郭 X 兴、高 X 两人违反有限空间作业管理规定，违章冒险作业引发事故。 （二）间接原因。 承德市政建设集团有限公司从具体作业人 员到上级主管直至企业主要负责人对有限空间作业风险认识不足，思想麻痹。 一是企业安全生产主体责任落实不到位。承德市政建设集团有限公司安全生产责任制和规章制度存在重大疏漏，未健全有限空间作业风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未健全有限空间作业风险化解机制 ，安全防范措施落实不到位，未给从业人员配备有限空间作业所需的劳动防护用品 。在进行有限空间作业前没有开展风险评估、没有制定有限空间作业方案、没有进行审批，没有指定作业现场负责人、监护人员，没有进行技术交底 ，在作业前和作业过程中没有采取有效的通风措施 ，没有严格执行有关作业流程 ，在不具备安全条件的情况下违规进行有限空间作业活动 。 二是主要负责人履职不到位。承德市政集团有限公司主要负责人未健全本单位全员安全生产 责任制，在项目维保期和有限空间作业期间安全责任制度设定上 存在重大疏漏；未落实有限空间作业风险分级管控和隐患排查治 理双重预防机制；没有及时消除事故隐患；事故发生后存在漏报 行为 。 三是有关安全管理人员隐患排查不到位。未及时排查本 公司安全生产制度、操作规程以及有限空间作业风险防范制度存 在的制度疏漏和安全隐患，没有提出改进意见和建议，造成维保期以及有限空间作业期间安全生产责任不明确 。 四是分管二公 司负责人履行职责范围内安全生产责任不到位。未健全二公司全 员安全生产责任制，在项目维保期和有限空间作业期间安全责任 制度设定上存在重大疏漏，未落实二公司有限空间作业风险管控 和隐患排查治理双重预防机制，没有及时消除事故隐患，履行职 责范围内安全生产工作不到位 。 （三）事故性质。 河北承德县高新技术产业开发区承德城东 产业新区污水处理厂“6·30”一般中毒窒息事故是一起漏报的 生产安全责任事故。 四、有关单位存在的主要问题。 1.河北承德县高新技术产业开发区规划建设局。履行承德城东污水处理厂管理责任不到位，未健全有限空间作业相关管理制度，未开展隐患排查。 2.六沟镇党委和政府。履行属地监管责任不到位，对污水处理厂、地下管网等市政设施有限空间作业安全风险防范措施落实 情况检查不到位。 3.承德县住房和城乡建设局。履行市政领域行业监管不到位，没有明确对城东污水处理厂、有关地下管网等市政设施的内部监管责任。 五、对事故责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员 1.曹 X 涛，中共党员，河北承德县高新技术产业开发区管委 会规划建设局科员，负责与承德市政建设集团对接，处理城东污水处理厂日常工作，履行有限空间作业风险管控工作不到位，对 事故发生负有管理责任，建议给予政务警告。 2.刘 X 锋，群众，河北承德县高新技术产业开发区管委会规划建设局副局长（代理局长工作），承担城东污水处理厂管理工作，未健全相关管理制度，开展隐患排查，对事故发生负有管理责任，建议给予诫勉谈话。 3.张 X 东，中共党员，六沟镇应急办科员，没有开展对污水处理厂、地下管网等市政设施监督检查工作，对事故发生负有监管责任，建议给予诫勉谈话。 4.郭 X 涛，中共党员，六沟镇副镇长，没有组织开展对污水处理厂、地下管网等市政设施监督检查工作，对事故发生负有领导责任，建议给予批评教育。 5.唐 X，中共党员，承德县住房和城乡建设局局长，对住 房和城乡建设局内有关监管责任未进行明确，对事故发生负有领 导责任，建议给予提醒谈话。 （二）建议给予行政处罚的责任人员 1.郑 X 存，中共党员，承德市政建设集团有限公司董事长、 法定代表人，负责本公司全面工作，未健全本单位全员安全生产责任制，在项目维保期和有限空间作业期间安全责任制度设定上存在重大疏漏；未落实有限空间作业风险管控和隐患排查治理双 重预防机制；没有及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第 95 条第一项 12规定，建议由承德县应急管理 局对其处以 2022 年年收入 202597 元 40%即 81038.8 元的罚款；事故发生后存在漏报行为，依据《生产安全事故调查处理条例》 第 35 条第二项 13的规定，建议由承德县应急管理局对其处以 2022 年年收入 202597 元 60%即 121558.2 元的罚款；合并处以 202597 元的罚款。 2.刘 X 勇，中共党员，承德市政建设集团有限公司安全副总经理。分管公司安全生产工作，未及时排查本公司安全生产制度、 操作规程以及有限空间作业风险防范制度存在的制度疏漏和安全隐患，没有提出改进意见和建议，造成维保期以及有限空间作 业期间安全生产责任不明确，对事故的发生负有责任，依据《安 全生产法》第 96 条 14的规定，建议由承德县住房和城乡建设局提请发证机关吊销其安全生产有关资格证书，并由承德县应急管理 局对其处以 2022 年年收入 163384 元 20%即 32676.8 元的罚款。 3.刘 X 永，群众，承德市政建设集团有限公司安全处处长， 负责公司安全生产具体工作，未及时排查本公司安全生产制度、操作规程以及有限空间作业风险防范制度存在的制度疏漏和安全隐患，没有提出改进意见和建议，造成维保期以及有限空间作 业期间安全生产责任不明确，对事故的发生负有责任。依据《安 全生产法》第 96 条 14的规定，建议由承德县住房和城乡建设局 提请发证机关吊销其安全生产有关资格证书，并由承德县应急管理局对其处以 2022 年年收入 80686 元 20%即 16137.2 元的罚款。 4.佟 X 明，群众，承德市政建设集团有限公司二公司经理， 负责二公司全面工作，未健全二公司全员安全生产责任制，在项 目维保期和有限空间作业期间安全责任制度设定上存在重大疏漏，未落实二公司有限空间作业风险管控和隐患排查治理双重预 防机制，没有及时消除事故隐患，履行职责范围内安全生产工作不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第 96 条 14 的规定，建议由县应急管理局处以其 2022 年年收入 113390 元 20%即 22678 元的罚款。 （三）对事故责任单位的处理建议 承德市政建设集团有限公司，安全生产主体责任落实不到位， 安全生产责任制和规章制度存在重大疏漏，未健全有限空间作业 风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未健全有限空间作业风险化解机制，安全防范措施落实不到位；未给从业人员配备 有限空间作业所需的劳动防护用品；依据《安全生产法》第 114 条第一款第一项 15的规定，建议由县应急管理局处以 70 万元罚款。 （四）对有关党委政府和部门的处理建议 建议河北省承德县高新技术产业开发区党工委和管委会、六沟镇党委和政府、县住建局分别向县委县政府做出深刻书面检查。 六、事故防范和整改措施建议。 1.承德市政建设集团有限公司，深刻吸取事故教训，举一反 三，严格落实企业主体责任，组织开展全员有限空间作业警示教育培训，重新组织修订本公司安全管理制度，重新开展安全风险 辨识，健全全员安全生产责任制，明确各层级安全风险管控责任人，特别要补充完善质保维修期间和危险作业期间安全风险防范 制度和措施。对包括有限空间作业在内的高风险作业管控措施、 管控层级、申请流程、审批层级等要明确到具体人员。 2.承德县高新技术产业开发区，按照《安全生产法》对开发区安全生产工作的有关要求，配合行业监管部门和有关乡镇做好 安全生产日常检查。及时向有关行业监管部门和乡镇通报项目进度，便于行业监管部门和属地乡镇开展安全生产执法检查和业务指导。同时，进一步加强本单位直接管理项目、市政设施的安全 生产工作。 3.县住房和城乡建设局和六沟镇党委政府，贯彻落实习近平总书记安全生产重要论述精神，坚持安全生产“底线思维”和“红线意识”，健全本单位安全监管责任体系，县住建局应组织开展市政领域有限空间作业安全警示教育；县住建局和六沟镇党委政府应进一步明确单位内部包括污水处理设施、市政地下管网在内的行业安全监管责任；认真贯彻落实《河北省有限空间作业安全管理规定》有关要求，将有限空间作业情况纳入安全生产监督管理的重要内容，建立并及时更新生产经营单位有限空间管理台账，督促生产经营单位落实有限空间安全生产主体责任，加强执法检查，及时查处有限空间作业违法行为。（来源：承德县人民政府；有删减）
