3人死亡！新疆“4·20”污水处理较大中毒和窒息瞒报事故公布！

2023-11-29 11:43:20 作者 : 围观 :255次

近日，新疆维吾尔自治区应急管理厅公布了一起污水处理站定量池在维修过程中，发生一起有限空间较大中毒和窒息瞒报事故！

2021年4月20日14：50，阿克苏地区阿克苏市人民医院由阿克苏市新泰诚商贸有限公司（以下简称新泰诚公司）负责运维的污水处理站定量池在维修过程中，发生一起有限空间较大中毒和窒息事故（以下简称“4·20”事故），造成３人死亡１人受伤，直接经济损失358.78万元，事故瞒报。

2022年2月17日，自治区应急管理厅接到应急管理部转办群众实名举报事项后，经核查情况属实。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》的规定，自治区人民政府对该起事故进行了提级调查。由自治区应急管理厅牵头，会同自治区公安厅、住房和城乡建设厅、卫生健康委、总工会和阿克苏地区，组成自治区“4·20”较大中毒和窒息瞒报事故调查组（以下简称事故调查组），按照相关法律法规要求开展事故调查工作。

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.阿克苏市人民医院概况。

2.新泰诚公司概况。

3.重庆九天环保节能设备制造有限责任公司(以下简称重庆九天公司)概况。

（二）污水处理站运维情况

2021年4月19日，新泰诚公司经理严某安排工人在定量池清淤作业，当日下午严某分别接到电话通知迎接上级检查，要求立即停工。严某电话告知重庆九天公司技术员罗某科、新泰诚公司职工董某和程某停工。

（三）事故现场勘察情况

1.污水处理站。建筑面积190平方米，设计污水日处理量640立方米，实际日平均处理量600立方米，污水处理工艺采用二级处理。工艺流程：医院污水→格栅池→厌氧水解酸化池（三级）（①②③）→好氧处理池④→缺氧池⑤→好氧处理池⑥→缺氧池⑦→好氧处理池⑧→缺氧池⑨→定量池⑩→接触池⑪→排放。

图1.阿克苏市人民医院污水处理站俯视简图

图2.阿克苏市人民医院污水处理工艺简图

项目竣工验收时，污水处理站建设施工与设计图纸一致。2017年5月，为防止定量池虹吸管堵塞，重庆九天公司在定量池增加1台潜水泵及基座、电缆、管材等附属设施。

事故发生在污水处理站定量池，池深5.8米、长6米、宽5米，顶部采用混凝土浇筑；观察井直径0.8米，井盖材质为铸铁井盖，采用纵向金属爬梯下井；定量池无通风口，无有限空间作业及有毒有害气体安全警示标志。事故发生时，污水处理站周围无封闭设施。现场有明显异味，打开井盖有雾状恶臭气体。（图3）

图3.阿克苏市人民医院污水处理站定量池

二、事故发生经过、事故报告和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月20日上午，重庆九天公司技术员罗某科因要赶往另一工地干活，想尽快完成阿克苏市人民医院潜水泵更换，在未告知阿克苏市人民医院、新泰诚公司相关负责人情况下，电话联系新泰诚公司职工董某、程某（常驻污水处理站运维人员）帮忙。12:00，罗某科未遵守“先通风、再检测、后作业”的有限空间作业原则，在未佩戴劳动防护用品、无现场监护人员的情况下，违章到定量池下井作业更换潜水泵、粘接导流管，董某、程某在地面协助更换工作。13:00，罗某科完成作业升井，启动潜水泵运行。14:50，3人返回污水处理站，罗某科到定量池井口观察，发现潜水泵发生位移致水泵导流管倾斜，让董某和程某到配电室关闭电源，罗某科又违规违章再次下井作业。董某、程某关闭电源返回定量池井口，未看到下井的罗某科，呼叫无应答，意识到出问题，董某在未采取安全防护措施情况下急忙下井查看，刚到井下便倒入污水中；程某见董某在未采取安全防护措施情况下下井，下至爬梯3至4级时，发现董某已漂在水面，便爬上井口大声呼救，跑向医院大门口呼叫求援。大门口值班人员刘某娜（党办干事）、保卫科干事边民某、陈某涛，正在附近执勤的协警阿力木、艾麦尔听到呼救后，立即与程某一同赶往事发现场。刘某娜立即将现场情况电话报告阿克苏市人民医院工会主席王某鲁（负责医院安全生产、安全保卫工作），王某鲁立即电话报告医院党委书记高某忠，高某忠和院领导们一同赶往现场。

先期赶到的协警艾麦尔、阿力木在情况不明、未采取安全防护措施的情况下，相继盲目下井救人。艾麦尔因井下漆黑且闻到明显臭味感到头晕不适爬出井口，用对讲机呼叫支援，阿力木坠入污水中。

（二）事故报告情况

2021年4月20日15:15，阿克苏市人民医院党委书记高某忠在事故发生后，立即向市委副书记、常务副市长，市委常委进行了电话报告，安排人员电话向市卫生健康委党委书记报告事故，未安排人员向市应急管理局、市住建局报告事故。

15:40，新泰诚公司经理（实际控制人）严某分别接到高某忠和职工程某的电话后赶往事故现场，未向相关部门报告事故。

事故发生后，重庆九天公司主要负责人罗某万立即前来事故现场处理相关事宜，未向相关部门报告事故。

阿克苏市应急管理局党委书记在事故发生后向市政府书面报告事故，向阿克苏地区应急管理局书面报告事故，未安排人员将事故录入直报系统。

阿克苏地区应急管理局党委书记朱永刚在接到阿克苏市应急管理局上报的事故信息后，未按要求上报事故信息，未督促阿克苏市应急管理局按规定24小时内录入直报系统。

阿克苏市住建局、卫生健康委未按规定逐级上报事故情况，阿克苏市人民政府未督促相关部门上报事故情况。

（三）应急救援情况

2021年4月20日15:10，阿克苏市体育公园北警务站站长胡达拜迪、民警库尔班、辅警阿巴斯，从对讲机中接到呼救后，立即赶往现场支援，同时呼叫指挥中心，要求119增援；在现场情况不明，未采取安全防护措施情况下，辅警阿巴斯在警务站站长胡达拜迪、艾麦尔的协助下，腰间系绳下井救人，未降至井底便掉入污水中，井上人员立即将其拉出，送往医院急诊室急救。

在接到事故电话报告后，阿克苏市委主要负责同志、分管负责同志，市人民政府分管负责同志以及市应急、公安、卫健等部门负责人赶赴现场，成立现场救援指挥部，组织指挥救援工作。

15:13，阿克苏市河南路消防救援站接到地区119指挥中心派警，阿克苏市河南路消防救援站大队长刘某川立即调派3辆消防救援车辆、15名消防队员出警。15:22，到达现场，对现场进行警戒、检查设备断电，利用气体检测仪对井内气体进行检测，向井内注入新鲜空气，搭建深井三角架，在采取安全防护措施后，4名消防队员先后下井将溺在污水中的3人救出，经现场医务人员抢救后，送往阿克苏市人民医院ICU急救。18:30，阿力木抢救无效死亡，19:05，罗某科抢救无效死亡，19:20，董某抢救无效死亡。

（四）应急处置评估

阿克苏市人民医院未制定污水处理站专项应急预案及现场处置方案，未定期组织演练；事故发生时，未调动医院应急处置力量救援；医院相关人员安全意识淡薄，缺乏必要的应急救援知识和技能，两名协警未利用现场的安全防护装备，盲目施救，造成伤亡扩大；没有依靠消防救援专业力量处置后续救援工作。

阿克苏市体育公园北警务站民警、协警安全意识淡薄，缺乏必要的应急救援知识和技能；在情况不明、未采取安全防护措施情况下盲目下井救人，造成伤亡扩大。

阿克苏市委、市人民政府有关领导及消防救援等相关部门人员到达现场后，启动应急救援预案，成立现场救援指挥部，组织指挥救援工作，避免事故进一步扩大。

三、事故原因分析和事故性质

（一）直接原因

罗某科未佩戴劳动防护用品，未遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则，擅自违章冒险进入积聚有毒有害气体的定量池作业；董某、阿力木、阿巴斯未佩戴劳动防护用品，盲目下井施救造成3人死亡、1人受伤，是导致事故发生的直接原因。

原因分析：事发前3天，污水处理站3个水解酸化池、3个好氧池、3个缺氧池及定量池中污水已排空；4月19日下午停止作业后，污水处理站正常进水；事发当日，罗朝科首次下井时，污水已正常进入定量池，水深约30厘米，固定潜水泵基座约45厘米，潜水泵高度约50厘米，水位浅，池中有害气体浓度低，未造成下井人员中毒和不适。在二次下井时，水位接近2米左右，在潜水泵运行搅动下，有毒有害气体加快挥发、浓度增大，臭味明显，积聚在相对密闭空间，致使下井人员中毒窒息坠入水中。

（三）事故性质

事故调查组认定，阿克苏市人民医院“4·20”事故是一起瞒报的较大中毒和窒息生产安全责任事故。

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